5 курс / Хирургия детская / ОСОБЕННОСТИ_ОПЕРАТИВНОГО_ЛЕЧЕНИЯ_ПОВРЕЖДЕНИЙ_И_ПОРОКОВ_РАЗВИТИЯ

1

2

3

Рис. 43. Вид операционной раны после репозиции и фиксации отломков ключицы пластиной: 1 - надкостничный лоскут, 2 - минипластина,

3 - ключица

Рис. 44. Контрольная рентгенография ключицы на операционном столе после репозиции и фиксации отломков пластиной

После завершения репозиции и фиксации отломков ключицы операционная рана послойно ушивается. Учитывая область

51

хирургического вмешательства, с целью формирования эстетичного рубца, кожа ушивается внутридермальным непрерывным швом с использованием атравматичного шовного материала (нить 4/0-5/0) (рис. 45).

Рис. 45. Вид ушитой операционной раны на вторые сутки после хирургического вмешательства на ключице

В случаях наличия оскольчатого перелома ключицы, учитывая возраст и особенности поведения ребенка (сложность соблюдения охранительного режима), иммобилизация обеспечивается гипсовой повязкой Дезо в течение трех недель, в остальных случаях рекомендуется иммобилизация косыночной повязкой в течение двух недель. Удаление металлического накостного фиксатора производится после сращения перелома, подтвержденного рентгенологически, в среднем через 12 недель после хирургического вмешательства.

52

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

2.3.3.Хирургическое лечение переломов стернального конца ключицы

удетей

В данном разделе описывается предложенный способ хирургического лечения переломов стернального конца ключицы у детей*. Способ заключается в следующем: выполняют дугообразный разрез в области грудино-ключичного сустава, обнажают место перелома, выделяют отломки, проводят их репозицию. Для стабилизации грудино-ключичного сустава выполняют костный шов нитью. Для обеспечения стабильной фиксации отломков проводят накостный остеосинтез реконструктивной пластиной, которую дугообразно изгибают для расположения одного плеча на грудине, второго на ключице (рис. 46), дополнительно изгибают пластину в соответствии с рельефом указанных образований, сверлят отверстия под винты с использованием ограничителя сверла для остеосинтеза. Фиксируют пластину винтами. Послойно ушивают операционную рану.

5 1

2

4

3

Рис. 46. Хирургическое лечение переломов стернального конца ключицы: 1 - костный шов, 2 - реконструктивная пластина, 3 - грудина, 4 - ключица, 5 - линия перелома стернального конца ключицы (эпифизиолиз)

Клинический пример

Кирилл, 13 лет, получил травму в школе, ребенка толкнул в плечо одноклассник. Обратился в детский травмпункт. После осмотра и рентгенографии проведена иммобилизация конечности повязкой Дезо, назначено динамическое наблюдение.

Повторно осмотрен в условиях травматологического пункта через трое суток, направлен на консультацию в травматологическое отделение

* Рационализаторское предложение № 2465, ДВГМУ, 2011

53

ДККБ. При осмотре: отмечается ассиметрия уровня надплечий (провисание правого надплечья), в проекции правого грудино-ключичного сустава имеется деформация, умеренный отек мягких тканей, при пальпации в данной области умеренная болезненность, деформация ригидна (рис. 47). Подвижность правого надплечья (преведение, отведение) ограничено в сравнении с противоположной стороной. На рентгенограммах правой ключицы с захватом грудино-ключичного сустава в прямой проекции патологии не выявлено (рис. 48). Проведено ультразвуковое обследование, диагностирован эпифизиолиз стернального конца правой ключицы. Ребенок оперирован. Дугообразный разрез в области правого грудино-ключичного сустава. Послойно выполнен доступ к грудино-ключичному суставу. При ревизии выявлен перелом грудинного конца правой ключицы - эпифизиолиз, со смещением отломков - смещение ключицы кзади и кнутри (захождение за грудину) около 2 см, эпифиз ключицы находится в состоянии подвывиха (рис. 49). С техническими трудностями ключица выведена и загрудинного положения, выполнена репозиция отломков, восстановление анатомических соотношений в грудино-ключичном суставе (фиксация эпифиза ключицы в положения вправления П-образным швом), накостный металлоостеосинтез (расположение одного плеча пластины на ключице, второго на грудине) (рис. 50). Рентгенконтроль (рис. 51). Послойное ушивание операционной раны до резинового выпускника. Через три месяца металлоконструкция удалена, выздоровление.

1

Рис. 47. Кирилл, 13 лет. Внешний вид больного:

1 – деформация в области стернального конца правой ключицы

54

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Рис. 48. Кирилл, 13 лет. Рентгенограмма травмированной ключицы в прямой проекции

1 2

Рис. 49. Кирилл 13 лет, интраоперационная картина: 1 – стернальный эпифиз ключицы, 2 – ключица

55

2

1

Рис. 50. Кирилл, 13 лет, интраоперационная картина после репозиции отломков, накостного металлоостеосинтеза.

1 – плечо пластины, расположенное на ключице,

2 – эпифиз

Рис. 51. Кирилл, 13 лет. Контрольная рентгенограмма во время операции

56

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

2.4. Сравнительный анализ результатов хирургического лечения переломов ключицы у детей

2.4.1. Клиническая оценка результатов лечения

Оценка результатов лечения в изучаемых группах больных проводилась согласно критериям шкалы оценок результатов лечения переломов Любошица-Маттиса (1980). При этом установлена существенная разница средних значений в баллах: в ГЛ - 96,8±0,73, в ГКС

- 87,4±1,78 (U=120,5 р<0,05).

Распределение частот случаев средней суммы баллов в сравниваемых группах больных представлено на графиках (рис. 52, 53). Следует отметить, что в группе пациентов, оперированных с использованием накостного моделированного металлоостеосинтеза, в подавляющем большинстве (91 %) случаев, сумма баллов составила более 90. В группе пациентов, оперированных с использованием внутрикостного металлоостеосинтеза, в значительном числе случаев суммарная результирующая оценка составила менее 80 баллов. Основные критерии шкалы Любошица-Маттиса (ЦИТО), по которым имелась наибольшая разница среднего балла для сравниваемых групп наблюдаемых больных, представлена на диаграмме (рис. 54). Случаи низкого общего балла в группе внутрикостного металлоостеосинтеза, в большинстве случаев, обусловлены нестабильностью фиксации отломков ключицы спицей и миграцией самой металлоконструкции. Низкая сумма баллов в группе накостного моделированного металлоостеосинтеза также обусловлена несостоятельностью фиксации костных отломков, однако в значительно меньшем числе случаев. Только у двоих пациентов имелась нестабильность фиксации в виде деформации пластины, что было связано с нарушением техники накостного металлоостеосинтеза - неправильное расположение фиксатора на кости. Это привело к деформации металлоконструкции и вторичному смещению костных отломков с формированием деформации ключицы. Результаты лечения в данном случае не превысили 79 баллов.

57

	20					ГЛ (n=35)
	18
	16
	14
случаев	12
	10
частота
	8
	6
	4
	2
	0
	76	78	80	82	84	86	88	90	92	94	96	98	100	102
							сумма баллов
Рис. 52. Распределение частот случаев суммы баллов по шкале оценок результатов
		лечения переломов Любошица–Маттиса в ГЛ
							ГКС (n=35)
	12
	10
случаев	8
	6
Частота
	4
	2
	0
	55	60		65	70		75	80		85	90	95		100	105
							сумма баллов

Рис. 53. Распределение частот случаев суммы баллов по шкале оценок результатов лечения переломов Любошица-Маттиса в ГКС

58

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

5	5	4,9	4,9	4,4		4,6
4,5	4,2		4,4
		3,9
				3,9
4					3,8	3,5
3,5					3,3
3						ГЛ
2,5
						ГКС
2

1,5

1

0,5

0

1

2

3

4

5

6

Рис. 54. Сравнение результатов лечения в ГЛ и ГКС по отдельным критериям шкалы Любошица-Маттиса (ЦИТО): 1 - боль, 2 - сращение, 3 - смещение отломков, 4 - состояние мышц (атрофия), 5 - косметический дефект, 6 - необходимость

дальнейшего лечения

2.4.2. Сравнение рентгенологических показателей группы лечения и группы клинического сравнения

Сравнительный анализ рентгенологических показателей, характеризующих качество репозиции и фиксации отломков у наблюдаемых больных показал, что отстаточное смещение отломков ключицы преобладало в группе внутрикостного металлоостеосинтеза - 18 (64 %) из 28 детей, у 10 из них межфрагментарный диастаз сочетался с другими видами смещения отломков (табл. 6). В группе накостного моделированного металлоостеосинтеза остаточное смещение в виде межфрагментарного диастаза отмечено в меньшем числе наблюдений - у 10 (36 %) больных. При этом величина диастаза между отломками в данной группе больных была практически в два раза меньше, чем в ГКС: 1,2 ±0,13 и 2,1±0,14 мм соответственно. При сравнении сроков сращения переломов ключицы в группе накостного моделированного металлоостеосинтеза у детей с наличием диастаза ≤1 мм и у детей с диастазом между отломками >1 мм, значимой разницы не выявлено (табл. 7).

59

Таблица 6

Рентгенологические показатели, характеризующие качество репозиции отломков ключицы у наблюдаемых больных

Группа больных	Возраст	Виды смещения отломков
(количество)	(лет)
		диастаз	средняя	по ширине,
		(число	величина	угловое
		больных)	(мм)	(число
				больных)
ГЛ (n=28)	12,14±0,59	10	1,2±0,13	0
ГКС (n=28)	11,78±0,66	18	2,1±0,14	10

Таблица 7

Сравнительные сроки сращения в зависимости от величины диастаза между отломками ключицы у больных, оперированных с использованием накостного моделированного металлоостеосинтеза

Величина	Число	Срок сращения	Статистический
диастаза	наблюдений	(недели)	критерий
до 1 мм	18	9,90±0,43	t=1,1
>1 мм	10	10,6±0,74	р>0,05

В тоже время при наличии других видов смещения, что имело место у 10 пациентов (36 %) из 28 в ГКС, сращение отломков ключицы наступило в более длительные сроки, причем в порочном положении.

Клинический пример

Больной Дима, 13 лет, за два часа до обращения в клинику упал во время игры в футбол на левое плечо. При осмотре обращает внимание вынужденная поза больного – левое плечо приведено, рука на травмированной стороне удерживается здоровой, визуально и пальпаторно определяется угловая деформация левой ключицы в средней трети, отек мягких тканей в над- и подключичной областях. Пальпация левой ключицы резко болезненна. На рентгенограммах определяется поперечный перелом ключицы в средней трети с угловым смещением отломков (рис. 55).

Произведена операция – открытая репозиция отломков, внутрикостный металлоостеостинтез спицей Киршнера. Интраоперационно рентгенологический контроль травмированной ключицы не проводился. Позднее на контрольных рентгенограммах

60

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/